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诊间日记:糖尿病出现蛋白尿,并不都是糖尿病肾病

李青 2017-01-17 09:20:19

诊间日记:糖尿病出现蛋白尿,并不都是糖尿病肾病

天津市泰达医院李青

今天下午,一个65岁的女病人拿着几张检查单子,说特意来找我看糖尿病肾病。

我看她的检查单,有两次检查尿微量白蛋白升高,基本可以认定有肾损伤。我详细询问她的病史,原来她糖尿病病史仅3年,但高血压病史已经7年,1年前开始出现夜尿增多,现在平均起夜4次,而白天却没什么尿。

我再看她的其他检查,发现没有尿路感染,空腹血糖和餐后血糖基本正常,糖化血红蛋白6.8%,肾功能正常,双肾不大,眼底检查未见异常。但是,血压180/110mmHg。

我问她,你怎么知道你是糖尿病肾病?她说,有内分泌科的医生告诉她,糖尿病出现了蛋白尿就是糖尿病肾病。我告诉她,她糖尿病肾病的诊断依据不足,综合分析,临床初步诊断应该是高血压性肾脏病。

一般来说,糖尿病患者只要出现了尿微量蛋白,同时具有糖尿病视网膜病变,而且排除其他肾脏病,临床上就可以诊断糖尿病肾病。在这些诊断标准中,糖尿病视网膜病变是一个非常重要的依据。如果一个糖尿病患者,没有糖尿病视网膜病变,或者糖尿病病史不足5年,一般临床上不能诊断糖尿病肾病,除非肾穿病理证实肾损伤是由糖尿病引起。

一旦出现肾损伤,如何鉴别肾损伤是由糖尿病引起还是由高血压引起呢?一般来说,病史以高血压为主而且大于5年,早期以肾小管功能损害为主,最主要的临床特点是夜尿增多,眼底的改变为视网膜动脉硬化,肾脏不大或者缩小,则考虑为高血压性肾脏病。如果病史以糖尿病为主而且大于5年,早期以肾小球损害为主,表现为蛋白尿,眼底的改变为糖尿病视网膜病变,肾脏略增大,则考虑为糖尿病肾病。

对二者进行鉴别有一定的临床意义。比如,糖尿病肾病的治疗以控制血糖为主,而高血压性肾脏病以控制血压为主。不过,近些年临床研究发现,糖尿病的大血管并发症,高血压起得作用也许比糖尿病还大。所以,和以往的治疗指南相比,最新的糖尿病治疗指南对血糖的控制目标有些放松,但对血压、血脂的控制目标更加严格。比如英国、加拿大、日本等国的指南,将糖尿病患者的血压控制目标定为130/80mmHg以下。

无论这位患者是哪一个原因引起的肾损伤,她的血压都是严重超标的。我给她换用代文(缬沙坦)+络活喜治疗,并给她加用了阿托伐他汀钙。因为根据新指南,45岁以上的糖尿病人,如果出现尿微量白蛋白,无论血脂是否正常,都应该常规使用他汀类降脂药治疗。

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